על הדבש ועל העוקץ

"אני לא יודעת מה לעשות", אמרה בבכי אמו הצעירה של אדם רוסמן לרופא התורן בחדר המיון. "אדם הקטן מסרב לאכול כבר שלושה ימים והוא מתנהג כמו בובת סמרטוטים".

כך מתחיל סיפורו של תינוק בן שלושה חודשים מהעיירה לורנס שבפאתי העיר ניו יורק, אשר הוחש לחדר המיון של ביה"ח ע"ש רוזוולט במצב של תשישות והתייבשות. את הסיפור מספר פרופ' רוברט ברגר, מומחה לרפואת ילדים, שהיה באותו בוקר סגרירי בסוף ספטמבר 2006 רופא תורן במחלקת הילדים בביה"ח.

גב' רוסמן סיפרה שהילד פשוט הפסיק לאכול, בלי כל סיבה נראית לעין. לזוג רוסמן עוד ילדה, ג'סיקה, בת שלוש, וכולם בריאים לחלוטין. האמא המודאגת סיפרה לרופא שאדם מקבל רק חלב אם. לפני שלושה ימים, אחרי ארוחת החג החגיגית של ראש השנה, היא סיימה להניק אותו, השכיבה אותו לישון, ומאז הוא לא אוכל. בתחילה היה נראה כאילו הוא היה רעב והוא בכה הרבה, אבל אחר כך הוא פשוט נכנע ונשכב רפוי בחוסר אכפתיות. "כאילו שהוא החליט שהוא לא רוצה יותר לחיות", גב' רוסמן לחשה מתוך הדמעות.

כשפרופ' ברגר סיפר על המקרה לסטודנטים שלו, הוא אמר להם שעברו במוחו מספר סיבות אפשריות למופע הפתאומי של מצבו של התינוק, אך המקרה נראה לו כמו אירוע קלאסי של הרעלת בוטולינום. אבל מאיפה? התינוק מקבל רק חלב אם.

כאשר הרופא אמר לאם שהוא חושד בהרעלת מזון היא מאד כעסה. היא חזרה והסבירה לו שהתינוק מקבל רק חלב אם ובכלל, הם משפחה צמחונית טבעונית ואוכלים רק מוצרי טבע אורגניים בלי רעלים בכלל.

זמן קצר לאחר מכן, התינוק עבר בדיקה נוירולוגית ובדיקת EMG וכל הממצאים אישרו את חשדו של הרופא.

פרופ' ברגר התעקש ושאל את האמא אם אדם לא היה יכול לאכול משהו מעבר לחלב אם. אולי הוא היה נסער ושמו לו קצת דבש על המוצץ כדי לעודד אותו לקחת מוצץ ולהירגע? אמא של אדם ממש לא אהבה את הרמיזה כאילו הם דוחפים לתינוק שלהם מוצץ כדי לסתום לו את הפה, אך השאלה הדליקה אצלה נורה אדומה. "רגע, דוקטור... נזכרתי במשהו. אצלנו במשפחה אנחנו חוגגים את השנה היהודית החדשה, על פי המסורת, עם תפוח טבול בדבש, לשנה טובה ומתוקה. כדי לשתף את אדם בחוויה של החג סבא אברום נתן לו לטעום מהדבש. היית צריך לראות את הפרצוף המתוק שלו" הוסיפה בחיוך אימהי שבקע מבעד לפניה האומללות.

מבחינת פרופ' רוברט ברגר, התעלומה נפתרה.

גב' רוסמן לא תיארה לעצמה שבתינוק הקטן שלה מסתובב החומר הרעיל הטבעי הקטלני ביותר על פני כדור הארץ. ה- LD (מנה קטלנית) של רעלן הבוטולינום הוא 0.0000001 מ"ג / ק"ג משקל גוף. כלומר, די בכמות מיקרוסקופית לגרום למוות תוך דקות.

היא דרשה הסברים!

פרופ' ברגר סיפר לה שלתינוק שלה נכנס חיידק קטלני בשם קלוסטרידיום בוטולינום אשר אחראי למוות וסבל בקרב אלפי אנשים משחר ההיסטוריה. עד סוף המאה ה- 18 אנשים בכלל לא הבינו מה קורה. ב- 1793 הרופא והמשורר הגרמני ג'וסטינוס קרנר תיאר לראשונה מחלה קטלנית הנגרמת מאכילת נקניק שלא עבר הרתחה מספיק אינטנסיבית. המחלה זכתה לכינוי "הרעלת נקניק" (wirstgift) ושמה העברי, עד היום, הוא "נקנקת". ב- 1897 אמיל פון ארמנגם, מיקרוביולוג בלגי, זיהה את גורם המחלה כחיידק אנאיירובי יוצר נבגים, אשר כונה clostridium botulinum (המילה botulus בלטינית, פירושה נקניק). הוא הסביר לה, שהחיידק נמצא בכל מקום בצורה של נבגים מאד עמידים. כשנוצרים תנאים בהם אין אוויר, הנבג נובט ומשתחרר הרעלן הקטלני.

אמא רוסמן עדיין לא נרגעה. "ד"ר, אני לא מטומטמת! לא צריך להיות פרופסור כדי לדעת שאסור לאכול קופסאות שימורים נפוחות ושנקניק זה לא בריא. מה לתינוק שלי ולפון שמרנגם והחיידקים שלו?!"

חרף העובדה שברגר היה גמור מעייפות ושעוד חיכו לו כ- 100 תינוקות מאושפזים עם 100 אמהות מוטרפות, הוא לא איבד את סבלנותו.

"קראו לו פון ארמנגם ואני מבין מאיפה הבלבול שלך, גב' רוסמן. אפילו שאנחנו מכירים את מחלת הבוטוליזם מזה מאות שנים, בוטוליזם בתינוקות התגלה רק ב- 1976 ועד היום מעט מאד אנשים יודעים על זה. לפי נתוני ה- CDC (מרכז בקרת המחלות באטלנטה) בוטוליזם בתינוקות הוא סוג הבוטוליזם הנפוץ ביותר בארה"ב! להבדיל מהבוטוליזם שכולם מכירים, בתינוקות הנבג נובט בתוך מערכת העיכול ושם משתחרר הרעלן. כולנו, גם את ואני, אוכלים מדי פעם נבגים של החיידק ולא קורה לנו כלום. רק אצל תינוקות מתחת לגיל שנה, יש סכנה להתפתחות המחלה בתוך המעיים." פרופ' ברגר הסביר שכמעט כל מקרי הבוטוליזם בתינוקות התרחשו אחרי אכילת דבש. הנבגים הקטלניים של החיידק מצויים לעתים בדבש באופן טבעי. כל עוד הדבש נאכל על ידי אדם מעל גיל שנה, נוכחות הנבג היא חסרת משמעות. לכן ממליצים להורים להימנע ממתן דבש לתינוקות מתחת לגיל שנה, אפילו בכמויות קטנות.

"אבל למה לא בודקים את הדבש כמו שצריך? איפה משרד הבריאות בסיפור הזה? מה זה צריך להיות?", רטנה האם המודאגת.

"קשה מאד לגלות את הנבגים בבדיקות מעבדה שגרתיות, ולכן פשוט ממליצים להימנע מדבש. חוץ מזה, זה לא שבכל דבש יש קלוסטרידיום בוטולינום, ובוודאי שלא כל תינוק שאוכל דבש נפגע. העיקר שהגעתם לכאן בזמן ואני מאמין שעד חג ההודיה תקבלו את אדם בחזרה, בריא ושלם."

פרופ' ברגר הסביר גם שיש שלושה מופעים של בוטוליזם אצל תינוקות:

1. מחלה קלה המתבטאת המצב ירוד כללי של התינוק המצריך טיפול ללא אשפוז

2. שיתוק המחייב אשפוז וטיפול נמרץ, כמו במקרה של אדם

3. מוות פתאומי (אחת הסיבות למוות בעריסה)

המחלה הכי נפוצה בין הגילאים שבועיים לחצי שנה, כשרוב המקרים הם סביב ה- 10-12 שבועות.

הרופא אמר לאמא שאדם יישאר מאושפז וימשיך לקבל נוזלים דרך הוריד, הזנה דרך צינור וימשיך להיות מונשם עד שהשיתוק יחלוף. במקביל הוא יקבל תמיכה אנטיביוטית ונוגדנים נגד הרעלן.

כשגב' רוסמן הבינה את חומרת המצב היא התיישבה על כסא סמוך, הניחה את ראשה בידיה והחלה לבכות חרישית. "איך עשיתי לו דבר כזה... אדם המסכן... מה עשינו לך....". פרופ' ברגר ניסה להרגיע את האם הצעירה: "די, די. יהיה בסדר. זאת לא אשמתך ואת לא לבד. לפי נתוני ה- CDC שניים מכל מאה אלף תינוקות בארה"ב יסבלו מבוטוליזם בגלל דבש. המחלה נפוצה כמעט בכל העולם והחדשות הטובות הן שהשיעור נמצא כל הזמן בירידה בגלל המודעות ההולכת וגוברת".

במהלך חודש אדם שכב בבית החולים משותק בכל חלקי גופו ומונשם. הוא הוזן דרך צינור בחלב שנשאב מאמו מספר פעמים ביום.

ביום האחרון של אוקטובר, בשעה 5:50 לפנות בוקר, האחות התורנית במחלקת טיפול נמרץ נשימתי ניגשה לאדם כדי להחליף לו את שקית האינפוזיה והבחינה שהוא מזיז טיפה את אצבעות רגלו השמאלית. היא קראה בהתרגשות לרופא התורן, אשר הזעיק את הוריו של התינוק שישנו בחדר סמוך. בשעות הקרובות, על רקע קולות הבכי של ההורים המתרגשים, אדם החל להניע חלקים נוספים ובדיוק כפי שהבטיח פרופ' ברגר, לאט לאט חזרה לו השליטה על שריריו. במהלך השבועיים הראשונים של נובמבר אדם חזר לעצמו בהדרגה, חזר לנשום בכוחות עצמו ולינוק חלב מאמו.

ביום חמישי, השישה עשר בנובמבר, אדם רוסמן שוחרר לביתו בלורנס ובדיוק שבוע לאחר מכן ישב עם משפחתו לאכול את ארוחת חג ההודיה המסורתית, כששולחן החג עמוס לא בתרנגול הודו, אלא בכל טוב תוצרת צמחונית אורגנית. למשפחתו היה הרבה על מה להודות.

השנה, אדם רוסמן אוכל תפוח בדבש בערב ראש השנה יחד עם כל בני ישראל שמלאו להם לפחות שנים עשר חודשים.

הערות המחבר

עמדת משרד הבריאות בישראל מבוטאת בהנחיות להאכלת תינוקות באתר המשרד. משרד הבריאות ממליץ לא לתת דבש לתינוקות מתחת לגיל שנה.

הסיפור מבוסס על מקרה אמיתי שפורסם ע"י ד"ר רוברט מריון באוגוסט 1998 בכתב העת Discover. במקרה הנ"ל הסתבר שאחותו הגדולה של התינוק נתנה לו לטעום מדייסת שיבולת השועל שלה שהיה מחוזק בדבש טבעי.

קיימים דיווחים עד כה על מספר מקרים של בוטוליזם בתינוקות בארץ.

ייתכן שרוב המקרים בעולם מדווחים בארה"ב בגלל המודעות הגבוהה ורמת הדיווח המצוינת. לא יהיה זה בלתי סביר להניח שהשכיחות דומה ברוב העולם.

סקירה מצוינת על מחלת הבוטוליזם בילדים (אך טיפה לא עדכנית) פורסמה בירחון הרפואה בעברית ב- 2001. סקירה קצרה על המחלה הקלאסית ניתן לקרוא כאן באתר.

ניתן לקרוא סקירה מקיפה על המחלה בתינוקות באתר רפואת הילדים של ד"ר יוסי רימר.